Dokumentacja medyczna

ZASADY UDOSTĘPNIANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
W FUNDACJI ROZWOJU MEDYCYNY SPORTOWEJ

I.    POJĘCIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

Dokumentacją medyczną są zbiory dokumentów medycznych zawierających dane i informacje dotyczące stanu zdrowia pacjentów oraz świadczeń zdrowotnych udzielanych w zakładach opieki zdrowotnej.

Dokumentem medycznym jest natomiast każdy fizycznie wyodrębniony nośnik informacji zawierającej co najmniej:
1) oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości,
2) oznaczenie zakładu opieki zdrowotnej ze wskazaniem komórki organizacyjnej zakładu, w której udzielono świadczeń zdrowotnych,
3) opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych,
4) datę sporządzenia.

Dany dokument będzie mógł być uznany za medyczny wówczas, gdy zawierać będzie wszystkie cztery grupy ww. elementów, a pominięcie chociażby jednego z tych elementów skutkować będzie uznaniem tego dokumentu za dokument innego rodzaju. Pamiętać jednak należy, iż zakwestionowanie dokumentu jako medycznego nie oznacza, iż dane w nim zawarte nie korzystają z ochrony. Będą one bowiem podlegały ochronie nie na zasadach dotyczących dokumentacji medycznej, lecz na zasadach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych, o ile na podstawie informacji zawartych w takim dokumencie będzie możliwe zidentyfikowanie osoby fizycznej.

II.    RODZAJE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

Dokumentacja medyczna prowadzona w zakładach opieki zdrowotnej dzieli się na dokumentację indywidualną i dokumentację zbiorczą.

1.Dokumentacja indywidualna jest prowadzona dla poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu i dzieli się na:
1) dokumentację indywidualną wewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby zakładu, w szczególności do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej zalicza się historię zdrowia i choroby, historię choroby, kartę zdrowia dziecka,
2) dokumentację indywidualną zewnętrzną, czyli dokumentację przeznaczoną dla pacjenta, taką jak skierowanie do szpitala, innego zakładu lub innej osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych poza zakładem, a także inne skierowania na badania diagnostyczne i konsultacje, zaświadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie, wyniki badań, karta przebiegu ciąży oraz karty informacyjne z leczenia szpitalnego.
2. Dokumentacja zbiorcza prowadzona jest dla ogółu pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych danego zakładu lub określonych grup pacjentów. Należą do niej księgi, rejestry, formularze bądź kartoteki. Dokumenty te również identyfikują osobę i zawierają dotyczące tej osoby dane medyczne.

III.    FORMA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

Dokumentacja medyczna, zarówno indywidualna, jak i zbiorcza, prowadzona jest w postaci pisemnej lub elektronicznej.

Podstawową formą prowadzenia dokumentacji jest forma pisemna. Dokumentacja w tej formie powinna być prowadzona czytelnie. Wpisy w niej należy sporządzać w porządku chronologicznym, zaznaczając koniec każdego wpisu i opatrując go czytelnym podpisem osoby je sporządzającej z podaniem danych ją identyfikujących. Nie mogą zostać usunięte wpisy w niej dokonane, a jeżeli zostały dokonane błędnie, należy je skreślić oraz opatrzyć datą skreślenia i podpisem osoby dokonującej skreślenia. Dokumentacja w FRMS podpisywana jest przez pracownika zakładu zgodnie z uprawnieniami zawodowymi i ustalonym zakresem czynności z podaniem danych go identyfikujących.

IV.    UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

Na FUNDACJI ROZWOJU MEDYCYNY SPORTOWEJ, jak na każdym zakładzie opieki zdrowotnej, ciąży bezwzględny obowiązek zapewnienia ochrony danych zawartych w dokumentacji medycznej. FRMS może zatem udostępniać dokumentację medyczną, a więc dokumenty określone w rozdziale II, sporządzone w formie pisemnej, jedynie podmiotom oraz organom upoważnionym na podstawie obowiązujących przepisów. Udostępnianie uprawnionym podmiotom dokumentacji medycznej winno się odbywać w sposób zapewniający poufność oraz ochronę danych osobowych.

1.Podmioty uprawnione do dostępu do dokumentacji medycznej

Pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy bądź osoba upoważniona przez pacjenta.

Pacjent, którego dokumentacja dotyczy oraz jego przedstawiciel ustawowy są jedynymi uprawnionymi do nieograniczonego dostępu do dokumentacji medycznej podmiotami. Przedstawicielami ustawowymi pacjenta, który nie ukończył osiemnastego roku życia są jego rodzice, bądź opiekunowie ustanowieni przez sąd - w przypadku, gdy władza rodzicielska rodzicom nie przysługuje. Przez przedstawiciela ustawowego – rodzica lub opiekuna, działają również osoby ubezwłasnowolnionego całkowicie. Ubezwłasnowolnionymi całkowicie mogą być osoby, które ukończyły 13 lat, jeżeli wskutek choroby psychicznej, niedorozwoju umysłowego albo innego rodzaju zaburzeń psychicznych, w szczególności pijaństwa lub narkomanii, nie są w stanie kierować swym postępowaniem. Osoby ubezwłasnowolnione całkowicie pomiędzy 13 a 18 rokiem życia działają przez rodziców, o ile przysługuje im władza rodzicielska, powyżej zaś 18 roku życia przez opiekuna ustanowionego przez sąd.

Uprawnionym do nieograniczonego dostępu jest także osoba upoważniona przez pacjenta, chyba, że z treści upoważnienia wynika ograniczony zakres dostępu (np. jedynie do wyników badań). W razie zaś śmierci pacjenta, uprawnionym do dostępu do dokumentacji medycznej jest osoba przez niego upoważniona do uzyskiwania dokumentacji w przypadku jego zgonu.

Osoby te nie muszą uzasadniać swego żądania udostępnienia dokumentacji medycznej. Dostęp do dokumentacji medycznej jest bowiem prawem pacjenta. W razie zawinionego naruszenia tego prawa, pacjent może przed sądem żądać przyznania odpowiedniej sumy tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę.

Zakład opieki zdrowotnej, jednostka organizacyjna zakładu opieki zdrowotnej i osoba wykonująca zawód medyczny poza zakładem opieki zdrowotnej (np. lekarz prowadzący indywidualną praktykę lekarską, bądź lekarze prowadzący grupową praktykę lekarską).

Podmioty te mogą jednak żądać dokumentacji medycznej tylko wówczas, gdy dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych, która to okoliczność powinna być przez żądającego dostępu do dokumentacji precyzyjnie wykazana. FRMS nie musi badać prawdziwości podanych przyczyn żądania udostępnienia dokumentacji medycznej. Ewentualna odpowiedzialność za nieuzasadnione udostępnienie dokumentacji medycznej ciąży na podmiotach żądających udostępnienia.

Właściwe do spraw zdrowia organy państwowe oraz organy samorządu lekarskiego w zakresie niezbędnym do wykonywania kontroli i nadzoru.

Podmioty te mogą zatem żądać dokumentacji jedynie wówczas, gdy jest ona niezbędna do przeprowadzenia kontroli i wykonywania nadzoru. W tym wypadku FRMS również nie musi badać prawdziwości podanych przyczyn, zaś ewentualna odpowiedzialność za nieuzasadnione udostępnienie ciąży na podmiotach żądających udostępnienia.

Minister właściwy do spraw zdrowia, sądy, prokuratury oraz sądy i rzecznicy odpowiedzialności zawodowej w związku z prowadzonym postępowaniem.

Również i te podmioty nie są uprawnione do nieograniczonego dostępu do dokumentacji medycznej. Zwracając się o jej udostępnienie powinny zatem wykazać, iż dokumentacja jest niezbędna do przeprowadzenia postępowania i jakiego postępowania, np. rzecznik odpowiedzialności lekarskiej powinien wykazać, iż dokumentacja jest niezbędna w związku z prowadzonym postępowaniem dyscyplinarnym przeciwko lekarzowi udzielającemu świadczeń zdrowotnych, który sporządził żądaną dokumentację.

Uprawnione na mocy odrębnych ustaw organy i instytucje, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek; np. policja – w przypadku uznania, iż istnieje uzasadnienie udzielenia pomocy medycznej lub hospitalizacji zatrzymanej przez nią osobie w stanie nietrzeźwości; organy rentowe oraz zespoły do spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem; np. ZUS, KRUS, czy Wojewódzkiemu Zespołowi ds. Orzekania o Stopniu Niepełnosprawności w związku z prowadzonymi postępowaniami o przyznanie takich świadczeń jak renta z tytułu niezdolności do pracy, zasiłek pielęgnacyjny, itp.
Rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów.
Zakłady ubezpieczeń na zasadach określonych w przepisach o działalności ubezpieczeniowej.

2. Sposób udostępniania dokumentacji medycznej w formie papierowej
Udostępnianie wszelkiej dokumentacji medycznej musi następować w sposób zapewniający zachowanie poufności i ochrony danych osobowych.
Dokumentacja medyczna indywidualna zewnętrzna jako dokumentacja przeznaczona na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych w FRMS wydawana jest w całości i w oryginale pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej przez pacjenta, czy w przypadku zgonu pacjenta – osobie przez niego upoważnionej do uzyskania dokumentacji w przypadku jego zgonu.

Dokumentacja indywidualna wewnętrzna oraz dokumentacja zbiorcza, lecz ta jedynie w zakresie wpisów dotyczących konkretnego pacjenta, jest udostępniania wszystkim uprawnionym do tego podmiotom określonym w pkt. IV.1., z wyjątkiem zakładów ubezpieczeń, na podstawie decyzji kierownika FRMS NZOZ lub osoby przez niego upoważnionej:
1. do wglądu w zakładzie opieki zdrowotnej,
2. przez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii,
3. przez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeśli uprawniony organ lub podmiot wyraźnie zażąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji.

W powyższych sposobach udostępniania dokumentacji nie mieści się przekazywanie jej faksem.

Celem zapewnienia w FRMS ochrony dokumentacji medycznej przed dostaniem się jej w niepowołane ręce należy przed wydaniem, zarówno dokumentacji indywidualnej zewnętrznej, dokumentacji indywidualnej wewnętrznej, jak i dokumentacji zbiorczej w zakresie wpisów dotyczących danego pacjenta, pacjentowi bądź jego przedstawicielowi ustawowemu upewnić się co do jego tożsamości poprzez sprawdzenie dowodu osobistego lub innego dokumentu (prawo jazdy, paszport).
Podobnie należy postąpić, w przypadku zgłoszenia się po dokumentację osoby upoważnionej przez pacjenta. Obok jednak sprawdzenia tożsamości w sposób wyżej określony, należy upewnić się co do samego upoważnienia. Podkreślenia wymaga, iż ustawodawca nie przewiduje żadnej formy upoważnienia. Pacjent zatem może upoważnić zarówno ustnie, jak i pisemnie. Wydanie przez uprawnioną osobę dokumentacji osobie upoważnionej może nastąpić jednak jedynie wówczas, gdy osoba wydająca dokumentację nie ma żadnych wątpliwości co do tego upoważnienia. Brak jakichkolwiek wątpliwości co do upoważnienia  ma miejsce najczęściej wówczas, gdy osoba upoważniona przyniesie ze sobą upoważnienie sporządzone na piśmie przed notariuszem. Za wystarczające jednak należy uznać upoważnienie sporządzone na piśmie przez pacjenta, które daje większą pewność co do upoważnienia, aniżeli ustne twierdzenie osoby zgłaszającej się po dokumentację.

Wydanie pacjentowi, przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej przez pacjenta dokumentacji indywidualnej zewnętrznej (wyniki badań laboratoryjnych) powinno być potwierdzone czytelnym podpisem osoby odbierającej dokumentację złożonym w książce wyników badań laboratoryjnych. W przypadku zgłoszenia się po taką dokumentację osoby upoważnionej przez pacjenta, do książki powinno zostać dołączone pisemne upoważnienie.

Wydawanie pacjentowi, przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej przez pacjenta dokumentacji indywidualnej wewnętrznej i dokumentacji zbiorczej w zakresie wpisów dotyczących danego pacjenta w formie odpisów, czy kopii powinno odbywać się poprzez wypełnienie przez osobę zgłaszającą się osobiście po odbiór formularza prośby o dokumentację obowiązującego w FRMS, do którego to powinno być dołączane pisemne upoważnienie, w przypadku zgłoszenia się po dokumentację osoby upoważnionej.

W przypadku zażądania przez pacjenta, przedstawiciela ustawowego lub osobę upoważnioną oryginałów dokumentacji, na formularzu należy umieścić dodatkowo oświadczenie tej osoby o pokwitowaniu odbioru tej dokumentacji i konieczności niezwłocznego zwrotu po wykorzystaniu z określeniem daty zwrotu. Wydawana w oryginale dokumentacja powinna być skserowana i pozostawiona w FRMS

Udostępnianie dokumentacji medycznej zakładom ubezpieczeń odbywa się na szczególnych zasadach określonych w przepisach o działalności ubezpieczeniowej.
Z zasad określonych w przepisach ustawy o działalności ubezpieczeniowej i wydanego na jej podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowego zakresu i trybu udzielania zakładom ubezpieczeń informacji o stanie zdrowia ubezpieczonych lub osób, na rzecz których ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia, oraz sposobu ustalania wysokości opłat za udzielenie tych informacji, wynika, iż:
Zakład ubezpieczeń może uzyskać odpłatnie od zakładu opieki zdrowotnej, który udzielał świadczeń zdrowotnych ubezpieczonemu lub osobie na rzecz której ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia, informacje o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przez tę osobę danych o jej stanie zdrowia, ustaleniem prawa tej osoby do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia, a także informacje o przyczynie śmierci ubezpieczonego, z wyłączeniem wyników badań genetycznych.
Informacje, które może uzyskać zakład ubezpieczeń obejmują w szczególności:
1) informacje na temat przyczyn hospitalizacji, wykonanych w jej trakcie badań diagnostycznych, informację o wynikach badań diagnostycznych, w tym sekcji zwłok, czynnościach leczniczych, zabiegach, wyniku leczenia i rokowaniach;
2) informacje na temat przyczyn leczenia ambulatoryjnego oraz wykonanych w jego trakcie badań diagnostycznych i ich wyników;
3) informacje wynikające z przeprowadzonych konsultacji leczniczych.

W przypadku zatem zakładów ubezpieczeń nie wydaje się dokumentacji medycznej, lecz przekazuje się zakładowi ubezpieczeń określone wyżej informacje.

Odmowa wydania dokumentacji wymaga zachowania formy pisemnej oraz podania przyczyny.

W przypadku wydania oryginałów dokumentacji wszystkim podmiotom do tego uprawnionym, w zakładzie należy pozostawić kopię lub pełny odpis wydanej dokumentacji. Powyższe nie obowiązuje, w sytuacji, gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby narazić pacjenta na szkodę.

3.    Opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej.

Za sporządzenie wyciągu, odpisów lub kopii dokumentacji zakład opieki zdrowotnej pobiera opłatę w konkretnej wysokości ustalonej przez kierownika placówki w regulaminie porządkowym.

Maksymalna wysokość opłaty za:

1. jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej nie może przekraczać 0,0015 r. przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale od pierwszego dnia następnego miesiąca po jego ogłoszeniu,
2. jedną stronę kopii dokumentacji medycznej nie może przekraczać 0,00015 przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa wyżej,
3. sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych nie może przekraczać 0,001 przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa wyżej.

    Jednakże nie pobiera się opłat za sporządzanie wyciągów, odpisów lub kopii dokumentacji medycznej na potrzeby organów rentowych, czyli jednostek organizacyjnych Zakładu Ubezpieczeń Społecznych związanych z przyznawaniem świadczeń określonych ustawą o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych i ustawą o systemie ubezpieczeń społecznych oraz od osób zainteresowanych, czyli pacjentów ubiegających się o wydanie wyciągów, odpisów bądź kopii dokumentacji medycznej w związku z ubieganiem się jednak jedynie o świadczenia określone w ustawie o emeryturach i rentach z FUS, czyli emeryturę, rentę z tytułu niezdolności do pracy, w tym rentę szkoleniową, rentę rodzinną, dodatek pielęgnacyjny, dodatek do renty rodzinnej dla sieroty zupełnej, zasiłek pogrzebowy.
Pacjent występując z wnioskiem o wydanie dokumentacji medycznej na potrzeby ubiegania się o któreś ze świadczeń określonych j ustawą o emeryturach i rentach z FUS, powinien ten fakt udowodnić.

    W przypadku wydawania informacji zakładowi ubezpieczeń, wysokość opłat za udzielenie informacji o stanie zdrowia osoby określają wspólnie zakład ubezpieczeń oraz zakład opieki zdrowotnej, z uwzględnieniem kosztów poniesionych przez ten podmiot niezbędnych do wytworzenia, przekształcenia i udzielenia informacji.

Odpłatność za dokumentację medyczną
Podstawa wyliczenia